Bericht von Breast Cancer Action San Francisco übersetzt und zusammengefasst von Beate Schmidt

Dr. Monica Morrow, Leiterin der Chirurgie im Brustzentrum des Memorial Sloan-Kettering Cancer Centers, hielt auf dem San Antonio Breast Cancer Symposium zum Thema MRT (Magnetresonanztomographie) der Brust einen „smarten“ Vortrag, wie die Medizinsoziologin und Spezialistin für Frauengesundheitsfragen Jane Zones von Breast Cancer Action berichtet. Dr. Morrow beschäftigte sich u.a. mit der Anwendung klinischer Studienergebnisse in der Praxis und legte besonderes Augenmerk auf das Kosten-Nutzen-Verhältnis.

Der potentielle Vorteil der MRT liegt lt. Morrow in der Verfeinerung der Entscheidungen in der Brustkrebstherapie mit Blick auf Brusterhaltung, um das Ausmaß des Tumors zu bestimmen, contralaterale Tumoren zu erkennen und das Rezidivrisiko zu minimieren. Eine Meta-Analyse ergab, dass die MRT 16% zusätzliche Krankheits-Diagnosen erbrachte (von denen ein Drittel falsch-positiv war), was gleichzeitig zu einem Anstieg des Anteils von Mastektomien oder großflächiger Exzisionen statt Brust erhaltender Therapie führte.

Studien ergaben, dass der Anteil von Mastektomien bei Frauen, die eine MRT erhielten, doppelt so hoch war wie bei denen, die andere bildgebende Verfahren genutzt hatten. Darüber hinaus werden Frauen, die eine MRT erhalten, im Schnitt drei Wochen später operiert. Diagnosebezogene MRT-Studien wurden erst im Nachhinein durchgeführt und sind nicht randomisiert. Frauen, die sich einer MRT unterzogen, waren durchschnittlich sechs Jahre jünger und für diese Diagnose ausgewählt, weil sie wahrscheinlicher profitierten, was wiederum zu günstigeren Ergebnissen der MRT-Studien führte. Dennoch wurde kein Vorteil für dieses Bildgebungsverfahren festgestellt, so berichtet Jane Zones über die von Dr. Morrow in ihrem Vortrag vorgestellten Ergebnisse.

Dr. Morrow fasste zusammen, dass die MRT mehr Krebs findet, diese Diagnosen jedoch keine klinische Relevanz haben. MRT führt zu einer höheren Anzahl unnötiger Mastektomien. Weder kurzfristige OP-Ergebnisse noch langfristige lokale Kontrollen oder contralaterale Krebsfälle wurden durch die MRT verbessert. Daher empfiehlt sie, die MRT nur für Frauen mit

nachgewiesener BRCA1- oder BRCA2-Mutation,

befallenen Achsellymphknoten,

bzw. bei Frauen mit einer Empfehlung für eine neoadjuvante Therapie

und für den Fall, dass durch Mammographie, Ultraschall und physische Untersuchung keine eindeutige Diagnose gestellt werden kann.

Dr. Monica Morrow beendete ihren Vortrag mit dem Satz, dass für den routinemäßigen Einsatz der MRT bei Krebspatientinnen klinische Vorteile gebraucht würden. Derzeit existierten diese jedoch nicht. Auf ihrer letzten Vortragsfolie zeigte sie Konzepte im Zusammenhang mit Brustkrebs, die intuitiv einleuchtend erschienen, sich jedoch als falsch herausstellten:

Hochdosis-Chemo und Knochenmarkstransplantation sind der konventionellen Chemo überlegen,

endokrine Therapie ist der Chemotherapie unterlegen und bringt keinen Überlebensvorteil,

die Behandlung von Brustkrebs mit weniger als Mastektomie ist gefährlich,

die lokale Therapie beeinflusst das Überleben nicht.

Sie fügte dieser Liste einleuchtender, aber falscher Konzepte hinzu:

MRT findet Brustkrebs, der auf eine andere Art und Weise nicht gefunden werden kann. Dieses muss aber nützlich sein.

Dem Vortrag von Dr. Morrow folgte die Vorstellung der prospektiven MRT-Studie namens COMICE, die vom British National Health Service randomisiert mit 1.623 Frauen in zwei Gruppen durchgeführt wird: eine Gruppe erhielt MRT vor einer brusterhaltenden Therapie, die andere Gruppe erhielt keine MRT. Primärer Endpunkt war die Anzahl der Nachoperationen (nachfolgende weitere Exzisionen oder Mastektomien). Es gab hinsichtlich der Nachoperationsraten keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Studiengruppen, was Dr. Morrows Sichtweise bekräftigt.

Hier den Bericht von Jane Zones im Original nachlesen.

Dr. Monica Morrow - Leiterin des Brustzentrums im Memorial Sloan-Kettering Cancer Center

Monica Morrow über Monica Morrow (Kurzbiografie)

Weiterlesen:

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Unter der Überschrift "Mehr Mastektomien infolge Kernspin-Mammografie" berichtete auch das "Deutsche Ärzteblatt" heute von einem Anstieg der Brustamputationen, wenn vor der Operation eine MRT der Brust durchgeführt worden war. Quelle der Information ist eine Untersuchung, die im Journal of Clinical Oncology veröffentlicht und jetzt auf dem jährlichen Kongress der American Society of Clinical Oncology (ASCO) vorgestellt wurde. An der Mayo Clinic in Rochester war der Anteil der Brustampuationen nach einer Brustkrebsdiagnose von 1997 bis zum Jahr 2003 von 44 auf 30% deutlich gefallen. Seitdem ist die Mastektomierate nun aber fast wieder auf dem alten Stand, nämlich bei 43% im Jahr 2006. Seit 2003 wird an der für ihre besonders sicheren Diagnosen seit Jahrzehnten sehr renommierten Klinik auch die Kernspintomografie zur Brustkrebsdiagnostik eingesetzt. Der Anteil der MRT-Untersuchungen verdoppelte sich im Untersuchungszeitraum von 11 auf mittlerweile 23% im Jahr 2006. Nach einer MRT-Diagnose entschieden sich 52% der Patientinnen für eine Mastektomie, nach einer Mammografie-Diagnose jedoch nur 41%. Hinsichtlich der Gründe sind sich die Autoren nicht wirklich sicher. Auch genetische Tests werden in Erwägung gezogen. Allerdings erscheint möglich, dass die andere bildgebende Darstellung tatsächlich Anlass zum dem radikaleren Vorgehen gibt.

Im Beobachtungszeitraum 1997 bis 2006 waren es 5.596 "Fälle" im Erkrankungsstadium 0 bis 2, die retrospektiv, also in der Rückschau, ausgewertet wurden. Stadium 0, also das Auffinden einer "Vorstufe von Brustkrebs", wurde bei 18%, Stadium I bei 48% und Stadium II bei 34% der Patientinnen diagnostiziert. Das Durchschnittsalter der Patientinnen lag bei 61 Jahren (zwischen 23 und 95). Die Autoren fassen zusammen, dass gerade aufgrund der Tatsache, dass die lokale Therapie [bzw. die Radikalität dieser Therapie gemäß der Kenntnislage umfassender Studien mit Langzeit-Follow-up] den Krankheitsverlauf höchstens unwesentlich beeinflusst. Sie stellen fest, dass weitere Untersuchungen notwendig sind, um die Rolle der MRT und anderer Faktoren, die die präoperative OP-Planung betreffen, erforderlich sind.

Zum Abstract mit Tabelle: Trends in mastectomy rates at the Mayo Clinic Rochester: Effect of surgical year and preoperative MRI (J Clin Oncol 26: 2008 (May 20 suppl; abstr 509)

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Im Newsletter vom Dezember 2007 stellt Katharina Kahl (Breast Cancer Action, San Francisco) eine kurze Zusammenfassung zu dem im August 2007 erschienenen Artikel zur Magnetresonanztomographie (MRT) der Brust vor. Die im Lancet veröffentlichte Studie (1) erbrachte im Ergebnis, dass die MRT eine höhere Anzahl derjenigen Brustkrebsvorstufen - Ductales Carcinoma in situ (DCIS) high grade -, die ein höheres Risiko für eine invasive Krebserkrankung beinhalten, nachwies. Vor diesem Hintergrund war spekuliert worden, dass bei einer Entdeckung von mehr "high grade"- und weniger "low grade"-Vorstufen durch Früherkennung mit der MRT möglicherweise das Risiko für das als "Überdiagnose" bekannte Phänomen reduziert werden könnte. Katharina Kahl berichtet, dass es allerdings in den Vereinigten Staaten kaum Kapazitäten für die Durchführung von Mamma-MRTs gibt, so dass sie die Nützlichkeit des Studienergebnisses aktuell für fraglich hält.

In der in Deutschland durchgeführten Studie wurden die Daten von 7.000 Frauen, die sich im Brustzentrum der Universität Bonn einer Mammographie und / oder MRT unterzogen hatten, untersucht. Von den 167 Frauen, bei denen ein DCIS diagnostiziert werden konnte, fand man 93 dieser Befunde (56%) durch Mammographie und 153 (92%) durch die MRT. Die Spezifizität war bei den sog. "high grade"-Vorstufen bei der MRT besser und bei der Mammographie schlechter. 89 "high-grade Fälle" hatte man insgesamt gefunden, davon 46 (48%) mit Mammographie, während die MRT 87 Fälle, entsprechend 98%, nachweisen konnte.

Die Studienergebnisse waren deswegen überraschend, da vorangegangene Studien gezeigt hatten, dass die Mammographie dasjenige Verfahren ist, das [z. B. durch das Aufspüren des sog. "Microkalks"] Vorstufen besser nachweisen kann. In der Bewertung kam man nunmehr zu dem Schluss, dass diese älteren Studien spezifische Kriterien, die für die MRT-Diagnostik erforderlich sind, nicht eingehalten hatten. Außerdem hatten die älteren Studien Frauen untersucht, bei denen bereits die Verdachtsdiagnose DCIS mit Mammographie gestellt worden war. Während die Mammographie wiederum eher die Frauen mit "low grade"-Vorstufen herausscreenen kann – und damit das ganze Gegenteil vorhergehender Studienergebnisse -, wurden die gefährlicheren "high grade"- Veränderungen mit der Mammographie nicht gefunden und konnten demnach in den früheren Studien also auch nicht untersucht werden.

In den USA, so Kahl, gibt es nur wenige Radiologen, die über Fähigkeiten und Erfahrungen in der Mamma-MRT-Diagnostik verfügen. Auch Kahl zitiert Prof. Dr. Christiane Kuhl vom Brustzentrum der Universität Bonn mit dem Satz: "MRI is not yet ready for the use as a mass screening tool", übersetzt etwa: "Man kann MRT derzeit noch nicht als Screening-Methode einsetzen." Die führende Autorin der im Lancet veröffentlichten Studie ergänzte weiter: "In order to evaluate the MRI scans, an experienced eye is needed." (was übersetzt bedeutet: Um die MTR-Aufnahmen auszuwerten, braucht es ein geschultes Auge, also Erfahrung.)

Breast Cancer Action-Geschäftsführerin Barbara Brenner sagte dazu: "Diese Studie wurde als nützlich für Frauen bewertet. Tatsache ist, wie auch die Forscher angemerkt haben, dass wir [in den USA] die Kapazitäten, das zu machen, was in Deutschland geleistet wurde, nicht haben, und wir werden sie noch für einige Zeit nicht haben."


(1) Christiane K. Kuhl, et al., “MRI for Diagnosis of Pure Ductal Carcinoma In Situ: A Prospective Observational Study,” Lancet, 2007;370, August 11, 2007.

Link zum Originalartikel:
News Clipping: Mammograms Versus MRIs for Detecting DCIS
http://bcaction.org/index.php?page=newsletter-99g

Hinweis: Die Arbeiten von Prof. Dr. Christiane Kuhl untersuchten eine bestimmte "Risikogruppe" von Frauen, Frauen mit einer genetischen Veränderung. Ohne Weiteres ist diese Gruppe nicht vergleichbar mit einer Gruppe ohne eine solche Vorbelastung. Dieser Hinweis fehlt in dem Bericht von Breast Cancer Action.

Wenn wir die dramatischen Entwicklungen im Zugang zu medizinischen Leistungen bei uns in Deutschland sehen, die besonders "gesetzlich" versicherte Frauen treffen, ist sicherlich nicht zu erwarten, dass schon allein aus finanziellen Gründen zukünftig alle Frauen eine MRT zur Früherkennung von Brustkrebs erhalten werden. Eine wichtige Anforderung an "flächendeckende" Maßnahmen zur Krebsfrüherkennung ist immer die Finanzierbarkeit, eben weil weit über 90 Prozent der Untersuchungen an völlig gesunden Menschen vorgenommen werden, bevölkerungsbezogen eine Utopie. Wer es sich leisten kann oder privat versichert ist, nutzt es aber vielleicht trotzdem, vermehrt? Es gibt keine - ausreichende Anzahl von - ExpertInnen für die Untersuchung und es ist nicht davon auszugehen, dass in unserem Land überall Screening-Einrichtungen mit MRT-Geräten aufstellt werden. Obwohl es sicher ein schöner Gedanke wäre, die Strahlenbelastung der Mammographie zu vermeiden, aber auch eine notwendige Kontrastmittelgabe hat potentielle Nebenwirkungen auf unseren Körper und auf die Umwelt.

Zur präoperativen Untersuchung mit MRT vertritt aktuell Dr. Susan Love eine andere Meinung als Prof. Dr. Christiane Kuhl. Christiane Kuhl im "European Hospital": "Die MRT gehört vor jede brusterhaltende Therapie als Standard hinzu". Susan Love in der MAMM: „Ich denke nicht, dass die durchschnittliche prämenopausale Frau ein MRT machen lassen sollte. Ich denke auch nicht, dass Frauen mit Brustkrebs vor einer Brust erhaltenden Therapie (Lumpektomie) ein MRT haben sollten. Zu diesem Zeitpunkt gibt es keine Daten, die darauf hinweisen, dass mehr zu finden, das Überleben verbessert.“

Welche Ergebnisse eine Untersuchung mit MRT bei älteren Frauen bringt, wurde am Memorial Kettering Krebs-Zentrum in New York untersucht. 228 Patientinnen zwischen 70 und 91 Jahren (durchschnittlich 73,5 J.) wurden dabei beobachtet. 43 Frauen (19%) hatten dabei keinen Brustkrebs in ihrer bisherigen Krankengeschichte, 99 (43%) waren bereits früher an Brustkrebs erkrankt und 86 (38%) hatten akutell zum Zeitpunkt der MRT-Untersuchung eine Brustkrebsdiagnose. Die MRT fand 49 zusätzliche abklärungsbedürftige Befunde und 15 zusätzliche Krebserkrankungen bei einem Prozentsatz von 14% falsch-positiven Befunden, was die Autoren in der Zusammenfassung als "relativ niedrig" bewerten. Fünf Tumoren wurden bei Frauen ohne bekannte Krebsdiagnose entdeckt. Bei den Frauen, die bereits zum Zeitpunkt der MRT eine Krebsdiagnose hatten, wurden 10 zusätzliche Tumoren gefunden, 7 davon in der anderen (contralateralen) Brust, 3 in der Brust, die bereits erkrankt ist (ipsilateral). In der Zusammenfassung wird das MRT als geeignet zum Aufspüren von Tumoren bei älteren Frauen bewertet, freilich ohne dass ein Überlebensvorteil gezeigt werden kann. Aus einer so vergleichsweise winzigen Studie lassen sich keine Schlußfolgerungen für einen breiten Einsatz der MRT zum "Screening", also zur Untersuchung von Frauen ohne Brustkrebssymptome, ableiten. Deswegen ist für diese Altersgruppe weitere Forschung notwendig, so auch die Autoren in dieser Untersuchung.

Zum Abstract: Efficacy of breast MRI in elderly women
J. Yu, E. Morris, A. Park, H. Cody, III and M. L. Gemignani
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, NY

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207 Patientinnen im Alter zwischen 26 und 78 Jahren aus Deutschland, Bayreuth, wurden bei der Durchführung einer Chemotherapie vor vor der Operation mit MRT untersucht. 25 Frauen (14.5%) erreichten im Effekt mit dieser Therapie eine "komplette Remission", was jedoch leider in Bezug auf das Überleben keine klare Aussage zuläßt. Die Autoren kommen jedoch zu dem Schluss, dass die MRT-Kontrolle ein nützliches Tool sein könnte, um das "Ansprechen" zu beurteilen und die nachfolgende Operation zu planen.

Zum Abstract: MRI of the breast before and after primary systemic therapy correlates with histopathological tumor size in patients with locally advanced breast cancer (LABC)

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