Bundessozialgericht: Leistungsausschluss bei fehlendem Wirksamkeitsbeleg
Bundessozialgericht spricht sich für gleiche Kriterien bei der Bewertung von ambulanten und stationären Behandlungsmethoden aus - Keine generelle Erlaubnis für beliebige Methoden im Krankenhaus zu Lasten der GKV
Das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel hat den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) in seiner Auffassung bestätigt, dass bei der Bewertung des Nutzens und der Notwendigkeit einer medizinischen Methode trotz unterschiedlicher gesetzlicher Regelungen (ambulant: § 135 SGB V – Erlaubnisvorbehalt im Unterschied zu stationär: § 137c SGB V – Verbotsvorbehalt) gleiche Bewertungskriterien angewendet werden müssen (Az.: B 1 KR 5/08 R).
Auch für den stationären Bereich sei das allgemeine Qualitätsgebot (§ 2 Abs. 1 S. 3 SGB V) nicht außer Kraft gesetzt. Ob eine im Krankenhaus erbrachte Leistung diesem Qualitätsgebot entspreche, sei wegen § 137c SGB V zwar vielfach erst im Nachhinein und aufgrund einer konkreten Beanstandung und nicht – wie im ambulanten Bereich – erst generell durch den G-BA zu prüfen. Dies ändere aber nichts daran, dass auch nur die stationären Leistungen zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) erbracht werden dürften, welche die – auch für den ambulanten Sektor geltenden - Qualitätsstandards erfüllen.
Dem Urteil kommt vor dem Hintergrund von nach wie vor anhängigen Rechtsstreiten des G-BA zur Methodenbewertung besondere Bedeutung zu: Im Jahr 2004 hatte der G-BA Beschlüsse gefasst, nach denen die Protonentherapie bei der Behandlung des Mammakarzinoms (Brustkrebs) und des Ästhesioneuroblastoms - eines sehr seltenen Tumors der Nasenhaupthöhle - aus der Erstattungspflicht durch die GKV ausgeschlossen werden sollten. Nach umfangreicher Recherche und Bewertung von Studien <>erschien der Erfolg der Protonentherapie bei der Behandlung dieser Krankheiten nämlich insbesondere wegen fehlender Wirksamkeitsnachweise fragwürdig.
Diese Beschlüsse wurden durch das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) mit der Begründung beanstandet, der G-BA müsse die fehlende Wirkung der Methoden zur Behandlung dieser Erkrankungen belegen. Der G-BA hatte dagegen beim Sozialgericht Köln im Sommer 2004 Klage eingereicht. Das Landessozialgericht Essen gab dem G-BA im Juni 2008 beim Mammakarzinom Recht und hob die Beanstandung des Beschlusses zur Protonentherapie durch das Ministerium auf (Az.: L 5 KR 9/08). Wie bereits die erstinstanzliche Entscheidung des Sozialgerichts Köln (Oktober 2005) bestätigte es damit das Vorgehen des G-BA, Methoden mit zweifelhaftem Nutzen auszuschließen, wenn dadurch keine Versorgungslücken entstehen.
Text:
Breast Cancer Action Germany - 31. Okt, 22:26




